まーちゃん
デブランチTEVARと術式に書いてあるんですが、どこにバイパスするのかよくわかりません。
ねず子先輩
確かに分かりにくいよね・・・。ステントを入れるzoneによってバイパスする部位がだいたい分かるよ。ただ、バイパスする部位が伝票に書かれていなかったら医師に確認した方がいいよ！
医師の考え方によって変わるからね！
適応は？
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- 開胸での人工血管置換術が出来ないもしくは周術期合併症リスクが高い症例
- 開胸手術既往歴がある患者
- 重度呼吸障害患
- 超高齢患者
デブランチTEVARの遠隔成績は理論的にも開胸での人工血管置換術に劣る事は明白なので適応には慎重であるべきであると言われています。
Ｚｏｎｅ別デブランチＴＥＶＡＲの方法
Zone2： 1 debranching TEVAR
左総頸動脈（ＬＣＡ）― 左鎖骨下動脈（ＬＳＡ）バイパス
Ｚｏｎｅ２へステントを留置した場合、第３枝の左鎖骨下動脈をカバーするため血流が無くなってしまいます。そのため左総頸動脈から血流を確保するためにバイパスを行います。
右腋窩動脈（ＡＸ）-左腋窩動脈（ＡＸ）バイパスを行う事もあります。
ネックレスのように首の前をバイパスする様子から、ネックレスバイパスと言う人もいます。
左鎖骨下動脈を再建する必要があるかどうかは意見が分かれています。
Zone2 TEVARにおけるLSA再建率は15～25％と報告されています。
再建しない事で上肢虚血、脳卒中、脊髄虚血のリスクが増加するという信頼あるエビデンスがないと報告されています。
Matsumuraらは、LSAを再建する適応を以下のように述べています。
- 左内胸動脈が冠動脈バイパスに使用されている場合
- 左椎骨動脈が椎骨脳底動脈の重要な血流供給源になっている場合
- 右椎骨動脈が閉塞ないし低形成の場合
- 左上肢に内シャントが作成されている場合
- 脊椎虚血の危険性がある肋間動脈を含むカバー20ｃｍ以上のTEVARを行う場合
Zone１： 2 debranching TEVAR
Zone１へステントを留置した場合は、第２枝の左総頸動脈と第３枝の左鎖骨下動脈をカバーするため2枝と３枝の血流がなくなってしまします。第２枝と第３枝の血流確保のため以下のバイパス方法があります。
右鎖骨下動脈（RSCA)-左総頸動脈（LCA)-左鎖骨下動脈（LSCA)バイパス
右鎖骨下動脈をドナーとしてバイパスを行う。この方法を採用する施設が多い。
右総頸動脈（RCA)―左総頸動脈（LCA)－左鎖骨下動脈（LSCA)バイパス
食道後経路で右総頸動脈をドナーとしてバイパスを行う。
海外ではこの方法がスタンダードです。
食道後経路で行う理由は
①気管切開が必要になった時にバイパスが邪魔になり経路変更が必要になる。②グラフトの突出が目立ち、気にされる患者さんがいるため。
左総頸動脈を吻合する時、脳に行く血流を遮断しなくてはいけません。そのため吻合は時間との闘いになります。吻合手順を医師と確認し必要物品をしっかり準備する事が大切です。 外回り看護師は左総頸動脈遮断時間をタイマーで計測する事が必要です。NIROやINVOSの指標が下がる場合や吻合中にトラブルが起きた場合には、シャントチューブを使用するので準備が必要です。
Zone０： Total debranching TEVAR
上行大動脈 － 腕頭動脈 ― 左総頸動脈 ― 左腋窩動脈 バイパス
Ｚｅｎｅ０へステントを留置する場合、第１枝腕頭動脈、第２枝左総頸動脈、第３枝左腋窩動脈をすべてをカバーしてしまい血流が無くなってしまします。そのため第１枝、第２枝、第３枝と上行大動脈へバイパスを行います。
２デブランチまでは、小さい傷でウェイトラナー開創器で開創しバイパスを行えますが、トータルデブランチは開胸しなくてはならず侵襲が大きくなります。術後上行大動脈の解離をする可能性があることからあまり推奨されていません。脳梗塞のリスクもとても高いそうです。自施設でも過去に３例くらい行った事がありますが現在は行っていません。リスクが高すぎるそうです。手術時間も開胸して4ヶ所バイパスを行い、術中透視を行いながらステントを留置するため時間がかかります。
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